Kroplówka na odwodnienie to nie lekarstwo na hiponatremię biegacza

Chicago, 1983 rok. Tim Noakes, autor książki "Waterlogged: The Serious Problem of Overhydration in Endurance Sports", opisuje w niej wyścig, który stał się jednym z kluczowych dowodów w jego śledztwie. Ultramaraton na dystansach 80 i 100 kilometrów towarzyszył wtedy zjazdowi lekarzy biegaczy - stacje z wodą rozstawiono co około 1,5 kilometra, podobnie jak na Comrades. Oficjalna rada wyścigu brzmiała: pij więcej, niż każe ci pragnienie, bo pragnienie jest zawodne - od 300 do 360 mililitrów na każdej stacji, co przy tempie czołowych zawodników dawało 3 do 3,5 litra na godzinę. Hasło całego wyścigu brzmiało wprost: „pchaj płyny”.

Tyler Frizzell, 24-letni wtedy student medycyny, zajął drugie miejsce na dystansie 100 kilometrów w czasie 8 godzin i 36 minut, wypijając po drodze szacunkowo około 20 litrów płynu. Zaraz po mecie ogarnęła go dezorientacja. W szpitalu zmierzono mu sód na poziomie 123 mmol/l - hiponatremia z obrzękiem mózgu, czyli klasyczny przelew wody od picia zdecydowanie za dużo.

Podano mu kroplówkę izotoniczną, 0,9% soli - dokładnie to, czego przy przelewie nigdy nie wolno robić, bo taki płyn to w praktyce głównie woda z odrobiną soli, która tylko rozcieńcza sód jeszcze bardziej. Krótko potem wystąpił u niego duży napad padaczkowy z chwilowym bezdechem, a następnie około 36 godzin w półśpiączce. Ze szpitala wypisano go dopiero po 5 dniach.

Bob Lathan, lekarz z Atlanty startujący w tym samym wyścigu, pokonał 80 kilometrów w 10 godzin i 36 minut, ostatnie 24 kilometry idąc pieszo. Pił od 240 do 360 mililitrów na każdej stacji - łącznie około 24 litrów, jeszcze więcej niż Frizzell. Jego sód po mecie wyniósł 118 mmol/l, czyli niżej niż u Frizzella - a mimo to wyszedł z tego znacznie szybciej.

Powód: dostał kroplówkę hipertoniczną, 3% soli. W ciągu 8 godzin organizm oddał netto 2 litry nadmiaru wody, sód wrócił do normy, a Lathan odzyskał pełną świadomość. Wypisano go z izby przyjęć po 8 godzinach. Następnego dnia był już z powrotem w swoim gabinecie. Ironia: obaj lekarze na tym samym wyścigu dla medyków stali się jednymi z pierwszych zgłoszonych w literaturze przypadków hiponatremii z obrzękiem mózgu w Ameryce Północnej - i dostali dokładnie przeciwne leczenie.

Czy hipertoniczna sól zawsze ratuje? Na Comrades w 1985 roku kobieta trafiła do szpitala w śpiączce, z sodem na poziomie zaledwie 112 mmol/l, rozszerzonymi źrenicami i mózgiem o kilka minut od nieodwracalnych uszkodzeń. Na trasie wypiła około 13 litrów płynu, a szacowany nadmiar masy ciała sięgał około 10%. Leczenie obejmowało leki moczopędne, 20-procentowy roztwór mannitolu i 5-procentową hipertoniczną sól - przytomność wróciła w ciągu 24 godzin. W szpitalu oddała 9,5 litra moczu w ciągu 48 godzin.

Na większą skalę problem przeanalizowano w San Diego w latach 90. - 26 hospitalizacji leczonych powolnym wlewem soli o stężeniu 3-5%, z których nawet najcięższe przypadki wracały do zdrowia w ciągu 5-8 godzin. Ten wynik opublikowano na 3 lata przed śmiercią Cynthii Lucero i Hilary Bellamy. Wiedza już wtedy istniała - po prostu nie docierała ani na linię startu, ani do większości szpitalnych izb przyjęć.

Ten sam błąd powtarzał się latami. Na maratonie w Londynie w 2007 roku 5 osób trafiło z hiponatremią i obrzękiem mózgu - mimo słonej kroplówki i leków jedna z nich nie przeżyła. Tego samego roku w Chicago wyścig przerwano z powodu upału i braku wody na trasie, a mimo to jedna z uczestniczek przybrała na wadze. Personel medyczny kazał jej pić „na odwodnienie” - wypiła 13 litrów w ciągu 48 godzin i skończyła z hiponatremią oraz obrzękiem mózgu, mimo że na samej mecie miała jeszcze tylko niewielki spadek sodu. Na półmaratonie w Nowym Jorku kroplówka izotoniczna 0,9% podana przy przelewie wywołała drgawki - lek na odwodnienie trafił do ciała, które było po prostu zalane wodą.

Dzisiejszy standard leczenia hiponatremii z obrzękiem mózgu to natychmiastowy bolus 100 mililitrów 3-procentowego roztworu soli podanego dożylnie, albo 1 mililitr na kilogram masy ciała na godzinę. Nigdy napój sportowy - przy przelewie i zatrzymaniu wody więcej napoju oznacza po prostu więcej wody. Nigdy nieizotoniczna kroplówka podana odruchowo „na odwodnienie”. Zasada jest prosta: najpierw zmierz sód, dopiero potem lecz - bo padnięty biegacz po maratonie statystycznie częściej cierpi na przelew niż na odwodnienie.

Lathan żyje, bo trafił na właściwą sól. Frizzell przeżył mimo błędnego leczenia, ale kosztem 5 dni spędzonych w ciemności. Czy świat nauczył się tej lekcji? Niestety powoli - zarówno Cynthia Lucero, jak i Hilary Bellamy dostały kroplówkę na odwodnienie zamiast na przelew. Setki podobnych przypadków błędnego leczenia trafiły do samego dodatku B książki „Waterlogged”.

Skoro dowody były tak jasne, dlaczego świat nie uczył się szybciej? Bo nauka i marketing grały w dwie zupełnie różne gry. Noakes próbował opublikować artykuł ostrzegający przed śmiertelnym ryzykiem przelewania się wodą - odrzucały go kolejno Annals of Internal Medicine, JAMA i New England Journal of Medicine. Dopiero British Medical Journal zdecydował się go wydrukować. Tego samego dnia na stronie Gatorade Sports Science Institute pojawiła się odpowiedź zatytułowana mniej więcej „obalamy porady nawadniania z BMJ” - Bob Murray, ówczesny dyrektor instytutu, napisał, że Noakes nie uwzględnia bardzo realnego niebezpieczeństwa odwodnienia.

W kwietniu 2006 roku GSSI wydało własne rekomendacje nawadniania dla biegaczy maratonu bostońskiego: pij wystarczająco, żeby uniknąć odwodnienia, ale nie przelewaj się - brzmi rozsądnie, dopóki nie doczytać dalej. Rekomendacje odradzały picie według pragnienia i zalecały jedzenie soli, zwłaszcza przy słonym pocie, promując przy okazji napój z podwójną dawką sodu. Problem w tym, że przy przelewie i zatrzymaniu wody więcej napoju sportowego oznacza po prostu więcej wody i głębszą hiponatremię - nie mniejsze ryzyko, tylko większe.

Dwie strony tego samego sporu, jeden trup na środku: jedna strona, po kolejnych śmierciach, mówiła wprost „nie przelewaj się”. Druga dalej sprzedawała więcej płynu i więcej soli jako rozwiązanie. W następnym artykule zobaczymy, co ostatecznie wyszło z tego konfliktu - oficjalne wytyczne IMMDA, które połączyły naukę z linią startu, oraz 6 mitów, na których zbudowano całe imperium napojów sportowych.