Wojna o przyczynę hiponatremii: pieniądze kontra twarde dane

Tim Noakes, lekarz i fizjolog wysiłku, autor książki „Waterlogged: The Serious Problem of Overhydration in Endurance Sports”, opisuje, jak zawodnicy Ironmana na Hawajach byli przez lata zachęcani do picia na maksimum, żeby uniknąć udaru cieplnego - a mimo to hospitalizacji z powodu przelania się wodą przybywało. Randy Eichner, związany wtedy z biurem prasowym Gatorade i radą naukową Gatorade Sports Science Institute, zaproponował wygodniejsze wytłumaczenie: niektórzy zawodnicy tracą wyjątkowo dużo soli w pocie i po prostu muszą jeść więcej soli oraz pić więcej napojów sportowych. Łatwiej było w to uwierzyć, niż przyznać, że problemem jest samo przelewanie się wodą.

Problem w tym, że mit słonego potu nie ma fizjologicznego uzasadnienia - ilość sodu w pocie zależy przede wszystkim od diety, nie od jakiegoś ukrytego niedoboru. Duża ilość soli w pocie oznacza po prostu zbyt dużo soli w codziennym jedzeniu, a nie sygnał niebezpieczeństwa. Przed 1996 rokiem biegacze pili mało albo według pragnienia, tracili na wadze, a ich sód we krwi rósł albo pozostawał w normie - nigdy nie spadał od samego odwodnienia. Ciało reguluje osmolalność krwi, nie wagę zmierzoną na trasie.

Reguła „zero procent odwodnienia” z wytycznych American College of Sports Medicine - utrzymuj masę ciała za wszelką cenę - zawierała w sobie fundamentalny błąd logiczny. Jeśli tracisz elektrolity w pocie, musisz razem z nimi stracić też trochę wody - to nierozłączne. Zmuszanie organizmu, żeby nie tracił wagi mimo utraty soli, oznacza w praktyce rozcieńczanie krwi wodą, aż osmolalność spadnie, a woda zacznie wlewać się do komórek - prostą drogą do hiponatremii z obrzękiem mózgu.

Bezpośrednio po tym, jak Noakes opublikował swoje ustalenia o przelewaniu się wodą, lekarze Ironmana na Hawajach, Bill Hiller i Robert Laird, zaproponowali konkurencyjną teorię: hiponatremia bierze się z połączenia odwodnienia i niezastąpionych strat sodu w pocie. Ta linia rozumowania stała się oficjalną doktryną Gatorade Sports Science Institute i przetrwała w oficjalnym stanowisku ACSM aż do 2007 roku. Hiller pisał wprost, że niemal wszyscy zawodnicy na mecie są odwodnieni, że odradzanie picia jest niebezpieczne, i że wystarczy dodać sól do napoju. W 1988 roku, według jego własnych danych, aż do 27 procent zawodników z hiponatremią na Ironmanie miało być jednocześnie odwodnionych - sprzeczność ukryta w jednym zdaniu.

Hiller twierdził, że w badaniach obejmujących tysiąc sportowców tylko jeden przelał się wodą - przybierając 2 kilogramy. Noakes sięgnął po inne liczby: 77 pomiarów sodu w 1985 roku, 37 w 1989 i 30 w 1995 - łącznie 144 pomiary, dające wynik dokładnie odwrotny do tezy Hillera. Wykres oparty na własnych danych Lairda z 1989 roku, opublikowanych dopiero znacznie później, pokazywał: im więcej wagi zawodnik tracił, tym wyższy miał sód we krwi. Jedyny przypadek hiponatremii w tej próbie dotyczył zawodnika, który przybrał około 1 procent masy ciała - jego sód wyniósł 128 milimoli na litr. Odwodnienie, wbrew całej narracji, chroniło przed hiponatremią, nie ją wywoływało.

W 1985 roku 10 zawodników z hiponatremią straciło mniej wagi niż zdrowi uczestnicy tego samego wyścigu. U 8 z tych 10 badania krwi - hematokryt i stężenie hemoglobiny - wskazywały wprost na rozcieńczenie krwi nadmiarem wody, nie na jej zagęszczenie typowe dla odwodnienia. Błąd kliniczny Hillera i Lairda wziął się stąd, że widzieli to, czego się spodziewali, a nie to, co faktycznie pokazywały dane - odwodnienia po prostu nie da się rozpoznać dotykiem, tylko wagą i odczuwanym pragnieniem. W ich własnej próbce aż 15 procent zawodników w ogóle nie straciło wagi albo ją przybrało, a połowa finiszerów była normalnie nawodniona albo przelana wodą. Prędkość ukończenia wyścigu w ogóle nie korelowała z utratą wagi - najszybszy zawodnik stracił 4 procent masy, najwolniejszy 5 procent, a ci, którzy przybrali na wadze, finiszowali gdzieś pośrodku stawki, w 11-12 godzin. Do tego dochodził błąd doboru próby: do kroplówki wybierano chorych zawodników, nie losową grupę wszystkich uczestników - a całe badanie finansował producent płatków Quaker Oats, właściciel marki Gatorade i sponsor Ironmana.

Zestawienie deficytów sodu potwierdzało ten sam wzorzec, który opisano wcześniej na trzech kontynentach: zakres utraty sodu u chorych zawodników wcale nie był większy niż u zdrowych finiszerów tych samych zawodów - Irving na Comrades, Speedy w Nowej Zelandii i sam Noakes znajdowali wszędzie to samo. Południowoafrykański triathlonista, który przybrał 3,6 kilograma, wydalił potem 4,6 litra moczu bez żadnej suplementacji soli i wyzdrowiał bez powikłań. Kolarka na dystansie 109 kilometrów mogła w najgorszym wypadku stracić w pocie około 100 milimoli sodu - zdecydowanie za mało, żeby wytłumaczyć jej hiponatremię z obrzękiem mózgu bez udziału przelania się wodą.

Naukowcy z wojskowego Instytutu Badań Medycyny Środowiskowej (USARIEM), w tym Montain, Sawka i Armstrong, zaproponowali matematyczny model „zbiornika”: zastępujesz utracony pot samą wodą, sód się rozcieńcza, jego stężenie we krwi spada. Matematyka wygląda elegancko - problem w tym, że model zakłada stałe stężenie sodu w pocie, brak jakichkolwiek wewnętrznych magazynów sodu w organizmie, brak wydalania moczu w trakcie wysiłku i całkowity brak zjawiska SIADH, czyli nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego. Gdyby ten model był prawdziwy, każdy, kto pije samą wodę wystarczająco długo, prędzej czy później dostałby hiponatremii. W rzeczywistości tak się nie dzieje.

Model USARIEM przewidywał wystąpienie hiponatremii już przy piciu 800 mililitrów na godzinę - w rzeczywistości chorzy zawodnicy piją znacznie więcej i to zatrzymanie wody w organizmie, nie samo tempo picia, decyduje o wyniku. Badanie Montaina i Coyle’a, sfinansowane przez Gatorade, dało w efekcie regułę 1,2 litra na godzinę. Za tymi wszystkimi wytycznymi stała w gruncie rzeczy ta sama sieć instytucji: USARIEM, ACSM, Gatorade Sports Science Institute i redaktorzy tych samych czasopism naukowych.

Czy ktokolwiek po stronie przemysłu przyznał się do błędu? Eksperci tacy jak Lawrence Armstrong, Robert Murray, Randy Eichner czy Scott Montain nadal zalecali duże straty soli, napoje sportowe i tabletki solne - nawet gdy sami cytowali przypadki wyraźnego przelania się wodą, i tak wyciągali wniosek, że trzeba więcej soli, nie mniej płynu.

Naukowiec Vincent Convertino, współautor wytycznych ACSM z 1996 roku, formalnie przyznał w tym dokumencie odkrycie Noakesa dotyczące przelewania się wodą - a mimo to w tym samym akapicie zalecił dodawanie soli do napoju jako rozwiązanie. Fakty naukowe z trzech kontynentów zostały odrzucone na rzecz „eksperckiej” opinii, która w Ameryce Północnej przetrwała aż do dziś. W następnym artykule przyjrzymy się trzem mechanizmom, które muszą zadziałać jednocześnie, żeby doszło do hiponatremii z obrzękiem mózgu - i dlaczego czasem wystarczy zaledwie 700 mililitrów płynu na godzinę, żeby doprowadzić do katastrofy.