Hiponatremia biegacza to nie niedobór soli, tylko za dużo wody

Tim Noakes, lekarz i fizjolog wysiłku, autor książki „Waterlogged: The Serious Problem of Overhydration in Endurance Sports”, opisuje w ósmym rozdziale moment, w którym cała jego wcześniejsza wiedza przestała się zgadzać z rzeczywistością. Cała nauka, którą wtedy znał, mówiła jedno: sód we krwi podczas długiego wysiłku zawsze rośnie, nigdy nie spada. Tak wynikało z tabeli badań, którą sam zbierał na Comrades. A jednak w 1981 roku - pierwszym roku, w którym na trasie ultramaratonu Comrades można było pić na stacjach rozstawionych co około 1,5 kilometra - u 2 kobiet sód spadł tak nisko, że jedna z nich niemal umarła. Nikt wcześniej nie przewidział, że ktoś przeleje się wodą ponad własne pragnienie - to właśnie definicja czarnego łabędzia: zdarzenia, którego model w ogóle nie przewiduje.

Pierwsza biegaczka trafiła do namiotu medycznego prosto na mecie. Dostała tam 3 litry kroplówki bez sodu - z diagnozą „odwodnienie”, dokładnie w chwili, gdy prawdziwym problemem była woda, nie jej brak. To dokładnie to, czego nie wolno robić przy hiponatremii z obrzękiem mózgu, wywołanej przelaniem się wodą: dolewanie kolejnego płynu bez soli tylko pogłębia rozcieńczenie.

Druga biegaczka trafiła inną drogą - przez lokalnego lekarza prosto do szpitala w Umhlanga. Tam akurat trafiono w sedno: intoksykacja wodna, nie odwodnienie. Prawda o tym, co się dzieje w organizmie przetrenowanego, przelanego wodą biegacza, dotarła więc do szpitala szybciej, niż do namiotu medycznego stojącego dosłownie na mecie tego samego wyścigu.

Noakes zaczął własne śledztwo od dwóch możliwych wyjaśnień: albo ogromna utrata soli przez biegunkę i wymioty, połączona z piciem czystej wody bez soli, albo zatrzymanie wody w organizmie i rozcieńczenie sodu. W 1981 roku odpowiedź wydawała się oczywista: to musi być sól. W końcu model Cyrila Wyndhama uczył, że zabija odwodnienie, nie przelewanie się wodą.

W ciągu miesiąca Noakes opublikował artykuł w magazynie „SA Runner”, opisując oba przypadki i przyznając u drugiej biegaczki intoksykację wodną. Policzył przy tym wprost: żeby sam pot wywołał taki niedobór soli, trzeba by stracić około 60 gramów soli przy maksymalnie 10 litrach potu na trasie Comrades - liczba nierealna do osiągnięcia. Lekarze w namiocie medycznym twierdzili, że wystarczyłyby 4 tabletki soli w trakcie wyścigu. Sam artykuł Noakesa policzył, że potrzeba by ich raczej około 120 - absurd, który sam obalał teorię czystej utraty soli.

Ironia: dokładnie ta sama teoria utraty soli w pocie stanie się 2 dekady później oficjalną linią Gatorade Sports Science Institute i American College of Sports Medicine. Noakes sam ją zarzuci, gdy zbierze twarde dane - ale w 1981 roku jeszcze nie potrafił uwierzyć, że ktoś podczas biegu po prostu wypił za dużo. Przekonanie „odwodnienie zabija” było niemal święte, a przelewanie się wodą brzmiało jak herezja.

Te 2 listy nie były odosobnionym przypadkiem. Kilka tygodni później zgłosił się anestezjolog z Comrades 1981 - z wahaniami świadomości i sodem na poziomie 118 mmol/l. Rok później, na Comrades 1982, student dostał napadu padaczkowego godzinę po mecie, z sodem 124. Kolejny przypadek to zawodniczka ultratriathlonu na dystansie 148 kilometrów, z obrzękiem płuc i sodem 125, która ostatnie 14 kilometrów musiała po prostu przejść.

Łącznie 5 przypadków - i wszystkie 5 osób przeżyło. Piąta zawodniczka wróciła później na Ironmana na Hawajach w 1983 roku, tym razem pijąc 450 mililitrów na godzinę zamiast 800. Dowód narastał: to nie koniec wysiłku zabija, tylko przelewanie się wodą u osób z nieznaną wtedy jeszcze podatnością.

Żeby ustalić prawdziwą przyczynę, Noakes przeprowadził wywiady z 4 z 5 sportowców, przejrzał literaturę (5 badań pokazywało, że sól w napoju nie poprawia wyniku, a sód u biegaczy bez suplementacji rośnie, nie spada) i policzył pełny bilans: ile się pocili, ile pili, ile soli było w pocie i w napoju, a na końcu porównał przewidywany poziom sodu we krwi ze zmierzonym.

Wyniki trafiły do tabeli - w książce oznaczonej jako tabela 8.1 - obejmującej 4 przypadki z pełnymi szacunkami. Sama teoria utraty soli wymagałaby 26-58 gramów soli kuchennej. Realne straty w pocie wychodziły raczej na poziomie 12-32 gramów. Nawet przy najbardziej łaskawych szacunkach zostawała luka, której nie dało się wytłumaczyć samą utratą soli - bez udziału zatrzymanej w organizmie wody.

Najmocniejszy dowód na przelanie się wodą dał przypadek studenta z Comrades 1982. W szpitalu zmierzono go dokładnie: ilość oddanego moczu przekroczyła ilość przyjętych płynów aż o 5 litrów. To pierwszy udokumentowany w literaturze dowód na przelanie się wodą jako przyczynę hiponatremii z obrzękiem mózgu - nie hipoteza, tylko twardy pomiar.

Sam mocz miał przy tym wysoki poziom sodu, 115 mmol/l - co wskazywało na marnotrawienie sodu przy przelaniu się wodą, nie na jego niedobór. Noakes nie nazwał tego wtedy jeszcze zespołem nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) - przeoczył to, tak samo jak 2 dekady później przeoczono ten sam mechanizm u Cynthii Lucero.

Kolejny przypadek łamał model jeszcze mocniej. Triathlonistka ważąca 57 kilogramów dobiegła do mety z przyrostem 4,5 kilograma masy ciała. W świecie, w którym człowiek podczas długiego wysiłku zawsze traci wagę, taki wynik był po prostu niemożliwy - chyba że przyczyną spadku sodu była zatrzymana w organizmie woda, nie sama utrata soli w pocie.

Sygnały tego typu pojawiały się już wcześniej, tylko nikt na nie wcześniej nie spojrzał. Na Comrades 1980 aż 6 z 95 zważonych biegaczy przybrało na wadze, jeden nawet o 2,5 kilograma, bez żadnych objawów. W Houston kobieta zmuszona do regularnego picia wypiła 2 litry do 35. kilometra i miała nudności - jej sód przed startem był już niski, na poziomie 130, tak jak u Cynthii Lucero na tym samym dystansie. A badanie Shiboleta z 1967 roku, opisane jako „łagodny udar cieplny” z sodem na poziomie 120-125, mogło w rzeczywistości być właśnie hiponatremią z obrzękiem mózgu - nie upałem.

Między 1981 a 1984 rokiem, zanim wysłał swój artykuł naukowy do czasopisma, Noakes ostatecznie zmienił zdanie: to nie utrata soli, tylko dobrowolne przelewanie się hipotonicznymi płynami. Wnioski z 1985 roku brzmiały: przyczyną jest nadmierne picie płynów ubogich w sód, w połączeniu z umiarkowanymi stratami soli w pocie. Suplementacja sodu - tak, ale nigdy ponad to, co wynika z realnej utraty potu i moczu.

Ówcześni badacze wciąż nie wiedzieli, dlaczego nerki nie potrafią wydalić nadmiaru wody - zapisali to jako „mechanizmy zatrzymywania wody po wysiłku”, trwające nawet do 48 godzin. Nie zadali sobie jeszcze kluczowego pytania: dlaczego ci ludzie w ogóle pili ponad własne pragnienie, skoro przez całą historię biegania człowiek podczas wysiłku zawsze tracił wagę? Odpowiedź nadejdzie razem z wytycznymi i marketingiem, które w tym samym czasie zaczynały głosić: pij maksymalnie dużo. Artykuł z maja 1984 roku nie przewidział jeszcze nadchodzącej epidemii. W następnym artykule zobaczymy, jak w 1988 roku na Comrades pojawił się twardy dowód na dużą skalę: 8 osób w śpiączce, identyczne straty soli u chorych i zdrowych - i jeden wspólny winowajca, przelanie się wodą, nie sól.